OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* / OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*, O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1* / 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty: Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole. Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* /Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”. I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie
1. Organ administracji publicznej, do którego jest adresowana oferta
2. Rodzaj zadania publicznego1)
II. Dane oferenta(-tów)
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej)
III. Opis zadania
1. Tytuł zadania publicznego
__________________________________________________ 1) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert. Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.

2. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia	Data zakończenia
3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)
4. Plan i harmonogram działań na rok ………………. (należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)
Lp.	Nazwa działania	Opis	Grupa docelowa	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy 2)
5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego (należy opisać: 1) co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty? 2) jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania? 3) czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)
__________________________________________________ 2) Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego3)
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika
IV. Charakterystyka oferenta
1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania
V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego ______________________________________ 3) Organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert może odstąpić od wymogu składania dodatkowych informacji dotyczących rezultatów w realizacji zadania publicznego, jeżeli rodzaj zadania uniemożliwia ich określenie.

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania (w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj miary	Koszt jednostkowy [PLN]	Liczba jednostek	Wartość [PLN]
Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 34)
I.	Koszty realizacji działań
I.1.	Działanie 1
I.1.1.	Koszt 1
I.1.2.	Koszt 2
...	...
I.2.	Działanie 2
I.2.1.	Koszt 1
I.2.2.	Koszt 2
...	...
I.3.	Działanie 3
I.3.1.	Koszt 1
I.3.2.	Koszt 2
...	...
Suma kosztów realizacji zadania
II.	Koszty administracyjne
II.1.	Koszt 1
II.2.	Koszt 2
...	...
Suma kosztów administracyjnych
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]
1.	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania	100
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty
3.	Wkład własny5)
3.1.	Wkład własny finansowy
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy)
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania
V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów6)
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]
Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 37)
1.	Oferent 1
2.	Oferent 2
3.	Oferent 3
...
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania
VI. Inne informacje
1. Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego.
2. Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej.
3. Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.

_________________________________

4)	Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.

5)	Suma pól 3.1. i 3.2.

6)	Sekcję V.C należy uzupełnić w przypadku oferty wspólnej.

7)	Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.

VII. Oświadczenia

Oświadczam(-my), że:

1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);

2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;

3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;

4)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;

5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;

6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;

7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

.................................................................	Data ........................................................

.................................................................

.................................................................

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy

osób upoważnionych do składania oświadczeń

woli w imieniu oferentów)